凝血功能：目前还正常。PT、APTT、纤维蛋白原都在范围内。

然后是铁蛋白。

2340ng/ml。

陆渊盯着这个数字。

287。

昨天。

2340。

今天。

一夜之间。涨了八倍。

正常上限300。2340是上限的将近八倍。

普通的细菌性肺炎，铁蛋白会升高。几百是常见的。但不会一夜之间从287跳到2340。

这个跳法只有几种病能做到。

...

陆渊坐在护士站。他打开电脑上赵学勇的病历。把所有线索排在一起。

第一条。反复高热。抗生素治疗后退了又烧。今天40.2，比入院时的39.1还高。如果是单纯的细菌性肺炎，头孢曲松加阿奇霉素用了一天多不应该完全无效。

第二条。双侧手腕和膝关节肿痛。对称的。两天前只是"酸"。今天肿到看得见，膝关节有积液。

第三条。躯干三文鱼色皮疹。一过性。不痒。不凸起。充血性。

第四条。铁蛋白2340。昨天287，今天2340。一夜八倍。

第五条。肝功能持续恶化。ALT从68到120。AST从72到145。

五条线索。

他先排了一遍。

感染——还是感染吗？如果是耐药菌，头孢曲松和阿奇霉素覆盖不了，可以解释发热加重。但耐药菌不解释关节肿痛和皮疹。而且血培养还没回报，如果是血流感染应该有更严重的脓毒症表现。

风湿热？链球菌感染后的免疫反应，可以有发热、关节炎、皮疹。但风湿热的皮疹是环形红斑，不是三文鱼色。而且风湿热多见于儿童和青少年，三十一岁的成年人少见。

系统性红斑狼疮？ANA弱阳1:80。但SLE的皮疹是蝶形红斑，不在躯干。补体C3C4正常，抗dSDNA没查但弱阳性的ANA不够支持。

血管炎？发热加皮疹加关节痛可以。但血管炎的皮疹通常是可触及的紫癜，不是这种平的三文鱼色。

淋巴瘤？发热、肝功能异常、LDH升高都可以见于淋巴瘤。但没有浅表淋巴结肿大，没有盗汗，体重在十天内没有明显下降。暂时排在后面。

排完了。还剩一个。

他打开UpTODate。搜索了一个词。

"adUlt OnSet Still''S diSeaSe。"

成人Still病。

YamagUChi标准。目前最常用的诊断标准。

主要条件四条。满足三条以上可诊断。

第一条：发热≥39℃，持续一周以上。赵学勇。发热十天。最高40.2。满足。

第二条：关节痛持续两周以上。赵学勇关节痛的时间还不到两周。不完全满足。但关节肿痛在快速进展。

第三条：典型皮疹。三文鱼色、一过性、非瘙痒性斑丘疹。满足。

第四条：白细胞≥10×10?/L，中性粒细胞比例≥80%。白细胞16.2，中性粒84%。满足。

主要条件四条满足了三条。

次要条件。咽痛。肝功能异常。淋巴结肿大或脾大。ANA和RF阴性。

肝功能异常——ALT 120，AST 145。满足。

ANA弱阳1:80——Still病的ANA通常是阴性的。但弱阳性不能排除。低滴度弱阳可以出现在很多情况下。

排除条件。感染。恶性肿瘤。其他自身免疫病。

感染——抗生素治疗一天半，覆盖了社区获得性肺炎最常见的病原体。烧不但没退反而更高。胸部CT那个肺部渗出有没有可能不是细菌感染而是Still病的肺部受累？Still病可以累及肺部，表现为渗出性改变。

恶性肿瘤——目前没有证据。没有浅表淋巴结肿大。LDH升高但不特异。暂时不考虑。

其他自身免疫病——ANA弱阳1:80，补体正常。不像SLE。不像类风湿。

还有一个支持点。铁蛋白。

Still病的铁蛋白可以飙得极高。几千到几万都有。而且有一个特异性指标——糖化铁蛋白占总铁蛋白的比例。正常人这个比例在50%以上。Still病患者通常低于20%。

他还没查这个比例。可以补查。

但眼前的五条线索已经够了。高热+关节痛+三文鱼色皮疹+白细胞高中性为主+铁蛋白2340+肝功能异常。

倒计时从一开始写的就是【免疫】。不是【肺】。

它一直在告诉他方向。他追了一天半的"感染"。路不在那。

...

他拿着病历和检查结果去找周德明。

周德明在办公室。面前摊着一份文件。看到陆渊进来，摘了老花镜。

"什么事？"

陆渊把情况说了。从发热十天入院，到抗生素治疗无效，到今天突然加重——40.2、关节肿痛、三文鱼色皮疹、铁蛋白从287飙到2340、肝功能持续恶化。

"我怀疑是成人Still病。YamagUChi标准主要条件满足三条，次要条件至少一条。"

周德明接过报告看了一遍。